2008. március 11., kedd, 12:18
Látáskor a tárgyakról mindkét szemünk ideghártyáján keletkezik kép. A két képet azonban csak akkor látjuk egynek, ha azok a két szem ideghártyán egymásnak megfelelő pontokra esnek. Az újszülött még nem lát élesen, két szemét még nem használja együtt. Ezeket a képességeket a növekedés folyamán meg kell tanulnia, akár csak a járást, a beszédet. Míg a látásélesség a szemgolyó növekedésével sokat javul az első életév során; a térlátás képessége csak kb. 5-7 éves korra válik a felnőttekéhez hasonlóan teljessé.
Kezdetben a szem mozgásai nem összehangoltak. A kéthónapos csecsemő szemével már követi a fényt, de a tárgyakat csak egy szemmel nézi. Valószínű, hogy három hónapos korban kezd kialakulni a kétszemes látás első fokozata: a szimultán percepció, amikor a két szemmel külön látott képeket egyidejűleg észleli, "egymásra fektetve".
Hat-tizenkét hónapos korban a két szemmel látott tárgyakat már nemcsak egymásra fekteti, hanem az agykérgi tevékenység következtében egy képpé formálja, "összeolvasztja". Ezt követi a térlátás kialakulása, amely egy-másfél éves kortól kezdve fokozatosan fejlődik és tökéletesedik.
A kancsalság fogalma, alapvető típusai
A kancsalság (strabismus) a kétszemes együttlátás hiányát jelenti. A strabismos görög szóból származik, jelentése ferde nézés. A két szem nézővonala nem találkozik a fixált pontban. Ez a ferde nézés kialakulhat a fejlődés során, amikor a fent leírt folyamat zavart szenved és nem alakul ki kétszemes látás. Felléphet azonban a felnőtt korban is, amikor a kétszemes látás már stabilizálódott.
A kancsalság e két formája tüneteiben, következményeiben, kezelésében alapvetően eltér:
• Bénulásos kancsalság: felnőttkorban lép fel, amikor a kétszemes együttlátás már stabilizálódott. Oka valamelyik szemizom bénulása. Jellemző tünete a szem mozgásainak korlátozottsága. A szem abba az irányba nem, vagy kevésbé tud elmozdulni, amerre a bénult izom összehúzódása vitte volna. Ha a beteget különböző irányokba nézetjük, meggyőződhetünk a kancsalságról és annak változó mértékéről. Ilyenkor mind a tárgyakat fixáló, mind a kancsalító szemen keletkezett képet látja az érintett, ezt elnyomni nem tudja. Igen zavaró kettős látást észlel.
• Kísérő kancsalság: a kétszemes látás fejlődése során lép fel, a kancsalító gyermek a két szem ideghártyáján keletkezett különböző képet nem tudja egy egységes képpé alakítani, ezért a kancsal szem képét elnyomja, szupprimálja. Ez a folyamat vezet a tompalátás kialakulásához. A továbbiakban erről szólunk részletesebben.
Kísérő kancsalság (strabismus concomitans) fennállása esetén mindkét szem, a kancsal állásban lévő szem is, minden irányba jól mozog. A fixáló és a kancsalító szem nézővonala a különböző irányokban közel azonos szöget zár be. A kísérő kancsalság pontos oka nem ismert. Kialakulásában sok tényező játszhat szerepet, pl. az örökölt hajlam, a fénytörési hiba (leggyakrabban hipermetrópia, azaz túllátás), a fúziós kapacitás gyengesége (amikor egy gyermeknél a kétszemes együttlátás kényszere kisebb, mint az éleslátásé), az izomműködés zavara.
A kancsalság e típusának csoportosítása különböző szempontok alapján történhet, de ez a felosztás kissé önkényes, és az átfedések is gyakoriak:
A kancsalság oldalisága szerint:
- egyoldali (monocularis)
- kétoldali (alternáló) kancsalságról beszélhetünk.
Egyoldali kancsalság esetén az egyik szem - amelyiknek eredetileg is jobb volt a fénytörése -fixál, a másik kancsalít. A két szem ezt a helyzetet minden tekintési irányban megtartja. A kancsalító szem állandóan kancsal helyzetben van és a kancsalsági szög is állandó. Igen súlyos állapotnak kell tekinteni, mert rendszerint nagyfokú tompalátással (amblyopiával) társul. Tompalátás esetén a rosszabb fénytörésű szem használatáról "leszokik" az agy látóközpontja, és ennek következtében - kezelés hiányában - véglegesen elveszhet a kancsalító szemen az éleslátás képessége. A kétoldali kancsalság esetén is fixál az egyik, kancsalít a másik szem, azonban ez a szerep felcserélődik, időnként a jobb, máskor a bal szemet érinti. A szemek váltakozó használata következtében azonban nem alakul ki nagyfokú tompalátás. A kancsalító szemen ugyan fellép a képelnyomás (szuppresszió), de amikor újra fixál, akkor ez a másik szemen érvényesül. Gyakori az is, hogy az egyik szem használata előnyben részesül. A szervezet alkalmazkodik a kancsal szem állásához és a fixáló szem sárgafoltja, éles látásának helye, ún. makulája a kancsalító szem extramakuláris területével fog együttműködni. Minél jobban rögzülnek ezek a kompenzáló elváltozások, annál nagyobb akadályt jelentenek a kancsalság gyógyításában, a normális kétszemes együttlátás helyreállításában.
A kancsalság iránya szerint:
- összetérő (convergens), esotropia
- széttérő (divergens), exotropia
- felfelé térő (sursumvergens), hypertropia
- lefelé térő (deorsumvergens), hypotropia
A kísérő kancsalság a leggyakoribb a vízszintes síkban. A magassági eltérés rendszerint az összetérő vagy széttérő kancsalsághoz társul.
A kancsalság fennállása szerint:
- időszakos,
- állandó.
A beteg kikérdezésénél a szakember figyelembe veszi a kancsalság észlelésének időpontját, a szem nézővonalának eltérésének irányát, a kancsalság fennállásának gyakoriságát, időtartamát.
Az érintett vizsgálatakor jelentősége van a ferde fejtartásnak, esetleg az egyik szem becsukásának, a szaruhártyán keletkező reflexkép helyzetének. (Ez utóbbi alapján megbecsülhető a szem eltérésének mértéke. Egyenes előretekintéskor a reflexképek a két szem szaruhártyájának azonos helyére esnek. Ilyenkor a két szem nézővonala, amely összeköti a retinán keletkező képet a fixált tárggyal, párhuzamos. Közelre nézéskor a nézővonalak egymással szöget zárnak be és a reflexképek a szaruhártya közepétől kifelé helyeződnek. A reflexképek helye alapján megbecsülhető a kancsalság szöge, vagyis az a szög, amelyet a fixáló és a kancsalító szem nézővonala zár be.) Miután azonban a két szem nézővonalának egészen csekély - a külső szemlélő számára szinte észrevehetetlen - eltérése is vezethet súlyos tompalátás kialakulásához, a reflexképek vizsgálatának módszere soha nem elegendő a kancsalság kizárására.
A látásélesség vizsgálata során a szakember megadja a korrekció nélküli és a szemüveggel korrigált látásélességet. (Gyerekeknél ez egy olyan speciális módszerrel történik, amelynek feltétele a vizsgálatot megelőző napokban a közelre nézést akadályozó szemcsepp rendszeres cseppentése. Ez a vizsgálat nagyon fontos, mert csak tökéletesen korrigált látásélesség mellett lehet eredményesen kezelni a kancsalságot.) A szemmozgásokat mind a kilenc tekintési irányban megvizsgálja. A kancsalság fennállásának megállapítása a takarási próbával kezdődik. Ez csak akkor végezhető el, ha a szemmozgások szabadok, és a beteg látásélessége elegendő ahhoz, hogy a fixálandó jelet lássa. A takarási próba során távoli kis tárgyat kell néznie a vizsgált személynek, úgy, hogy egyik szeme le van takarva, míg a másikat megfigyeli a szakember. Ha a szabad szem - a másik letakarásának hatására - ún. beállító mozgást végez, elmozdul, akkor kancsalság áll fenn. A vizsgálatot a másik szemmel is el kell végezni. Mindezt közeli fixálás mellett is végrehajtja a szakember.
A vizsgálat során a kancsalsági szög nagyságát távolra és közelre egyaránt meg kell határozni. (Utóbbi esetben 3.0 dioptriás előtétet használnak. A kancsalság szögét lemérik, miközben a vizsgált személy egyenesen előre, felfelé, majd lefelé tekint. A kancsalsági szög mérésének legegyszerűbb módszere a hasáb-takarásos módszer. Ilyenkor az érintett egyik szeme elé prizmalécet helyeznek. A hasáb erősségét addig fokozza a vizsgáló, amíg a szemen beállító mozgást nem észlel. A kancsalság fokának értékét annak a prizmaerősségnek a fele adja meg, amelyiknél a beállító mozgás megszűnik. A hasábot úgy helyezik a szem elé, hogy éle a kancsalság irányába mutasson.)
A vizsgálat legegyszerűbb módja a "négy pont próba". A jobb szem elé vörös, a bal szem elé zöld üveget helyeznek. A betegnek öt méter távolságban elhelyezett, négy pontot (két zöld, egy vörös, egy fehér) mutatnak. A vörös szűrőn keresztül csak a vörös, a zöld szűrőn csak a zöld pont látható, az alsó fehér pontot pedig a két szín kombinációjának látja. Kancsalság esetén csak zöld vagy vörös pontokat lát az illető.
A fixálás módjának megállapítása szemtükörrel történik. Ilyenkor kell kizárni a szemtekerezgés (nystagmus) jelenlétét.
Kiegészítő vizsgálatként elvégzendő a szem elülső részének réslámpával történő megtekintése, a törőközegek átvilágítása, illetve a szemfenék vizsgálata.
A kancsalság nemcsak szépséghiba, hanem egy életre szóló hátrányt jelenthet. A tompalátás kezelés nélkül gyakorlatilag a térlátás teljes hiányához, egy szemes látás kialakulásához vezet.
Időben észlelve és kezelve azonban jók a gyógyulás esélyei. 3 éves kor alatt a látórendszer még rugalmas, jól "tanítható", 6 éves kor felett viszont már szinte befolyásolhatatlan az érintett szemen az éleslátás elvesztésének folyamata. Amint a szülő észreveszi gyermekénél a kancsalságot, vagy csak a leghalványabb gyanú felmerül benne ( pl. ha a gyerek sokat hunyorog, vagy ferdén tartja a fejét), azonnal forduljon szakorvoshoz. A gyógyítás további feltétele az orvos és a szülő állandó és szünet nélküli kapcsolata, mert a kezelés évekig eltarthat. Ez sok türelmet és kitartást igényel a szülő részéről, ami azonban a tét nagysága: a gyermek egész életére szóló jó látása miatt nélkülözhetetlen. Ha a gyermek kancsalítani kezd, első és legfontosabb feladat a fénytörés meghatározása és az egyénre szabott javító szemüveg elrendelése. Fontos, hogy a gyermek a szemüvegét egész nap használja, és a szülő ne engedje, hogy időnként, akár 1-2 órára levegye. Ajánlatos tartalékszemüveget is beszerezni, hogy a gyermek, a szemüveg eltörése esetén se maradjon egy percre sem korrekció nélkül. Kellő időben, azaz a kancsalság kialakulása után néhány héttel, megfelelő szemüveg hordása azt eredményezheti, hogy a szemek állása párhuzamos lesz.
Amennyiben a szemüveg viselése mellett is észlelhető kancsalság, illetve ha tompalátás áll fenn, a szakember ideiglenesen a szem letakarását rendelheti el. Eleinte folyamatosan a jól látó szemet kell letakarni, ezáltal éleslátásra "kényszerítve" a kancsalító szemet. Később - amikor sikerült javítani a tompalátást - rövid időközökre át kell tenni a takarást a másik szemre. A kezelés váltott takarással fejeződik be, amelynek célja a jobb és bal szem közti dominancia kiküszöbölése.
A teljes látásélesség elérését követően, ha a beteg változatlanul kancsalít, műtétre kerülhet sor. Ennek optimális időpontja a három és fél - négy éves életkor között van. A műtét célja, hogy a kancsalsági szög öt fok alá csökkenjen. (Ún. hasáb korrekció alkalmazható, ha a távoli és közeli kancsalsági szög azonos, bifokális szemüveg pedig abban az esetben, ha a közelnézéskor a kancsalsági szög nő.)
Forrás: optika.hu
Lektorálta: Dr. Heksch Katalin
