2005. november 3., csütörtök, 12:59
A koponyán belül több helyen alakulhat ki vérzés. A vérzés helyétől függően különbözik kialakulásának oka, kimenetele, és kezelése is. Közös jellemzőjük, hogy koponyaűrön belüli nyomásfokozódáshoz vezetnek. Mivel a koponya zárt tér, a betörő vér az agyállomány rovására foglalja el helyét. Az agy, illetve az idegsejtek minden károsító hatásra igen érzékenyek, így nyomásfokozódáskor, oxigénhiányos állapotban nagyon könnyen károsodnak. Az idegsejtek feladata magzati, illetve kora kisgyermekkorra kialakul, feladatukat más idegsejtek csak korlátozott mértékben képesek átvenni, ezért minden károsodás, könnyen maradandó idegrendszeri tüneteket okozhat. A koponyaűrön belüli vérzések mindig súlyos állapotot jelölnek, mely azonnali kórházi ellátást igényel.
Kívülről befelé haladva az agyat fedő rétegek: koponyacsontok, a koponyacsontokkal szorosan összenőtt kemény agyhártya, valamint alatta a lágy agyhártya. A lágy agyhártya két részből áll, a pókhálóhártya, és az agy felszínéhez szorosan tapadó érhordozó agyhártya. Ez alatt található maga az agyállomány. Az agy vérellátása két különböző úton érkezik, mindkét oldalon szimmetrikusan a nyaki verőérből, illetve a nyakcsigolyák ívei között futó verőerekből. A nyaki verőérből érkező ág kettéágazik egy elülső és egy középső agyi verőérre, valamint a csigolyák mentén futó érből alakul ki a hátulsó agyi verőér. Ez a 3 pár agyi verőér körgyűrűt alkot, így az agy alsó részén vérellátása egy bonyolult, egységet alkotó hálózat eredménye.
Az agyi vérkeringési katasztrófák 20 %-át kitevő, az agy állományán belüli vérzésen kívül, az agyhártyák közötti résekben is felléphet vérzés. A koponyacsontok és a kemény agyhártya közötti vérzés az ún. epiduralis vérzés, baleset kapcsán kialakuló artériás vérzés. A kemény és lágy agyhártya közötti vérzés az ún. szubduralis vérzés, fejsérülés kapcsán kialakult vénás érszakadás következtében lép fel. Az agy állománya és az ún. pókhálóhártya közötti vérzés az ún. szubarachnoidealis artériás vérzés, mely az érkiboltosulás elszakadásának következménye.
Agyállományi vérzések
Az agy állományán belüli vérzés bármely agyat ellátó verőér megrepedése esetén kialakulhat. A tünetek jellege a vérzés helyétől függően változik.
A vérzés kialakulásának nagyon fontos befolyásoló tényezője az erek állapota. Ezért minden olyan betegség, amely érelmeszesedést okoz, növeli az agyvérzés esélyét. Ilyen fontos rizikótényezők a magas vérnyomás, túlzott mértékű alkoholfogyasztás, cukorbetegség, valamint az előrehaladott életkor is. További kevésbé gyakori okai lehetnek a különféle vérképzőrendszeri betegségek, véralvadási zavarok, az agyi erek fejlődési rendellenességei, valamint agydaganat, koponyasérülés.
A tünetek fejfájás kíséretében hirtelen alakulnak ki. A vérzés helyétől függően különféle ideggyógyászati gócjelek alakulnak ki, például bénulás, érzék-, beszéd-, látászavar. A vérzés mértékétől függően különböző mértékű tudatzavar is jelentkezik. A betörő vér miatt koponyaűri nyomásfokozódás alakul ki, melyet általános légzési- és keringési zavarok kísérnek, a vérnyomás emelkedése, a pulzus- és légzésszám csökkenése, hányinger-hányás jelentkezhet. Agyvérzésre utaló jelek esetén azonnali kórházi ellátás szükséges, ahol komputertomográfiás (CT-) vizsgálattal meghatározzák a vérzés helyét és kiterjedését.
Azon vérzések esetén, melyek nem okoznak jelentős térfoglalást, elegendő a gyógyszeres kezelés. Ilyenkor a legfontosabb kezdeti lépés a beteg általános állapotának stabilizálása, a vérnyomás mérsékelt csökkentése és a koponyaűri nyomásfokozódás mérséklése. A nagyobb vérzéseket idegsebészeti műtéttel el kell távolítani a beteg általános állapotának figyelembe vételével. A kezelés módjának megválasztása mindig ideggyógyász és idegsebész szakorvos együttes döntésének eredménye. A későbbiekben kiemelt fontosságú a korai mobilizáció, a további véralvadási problémákból eredő rögösödések, embolizációk megelőzése.
A beteg túlélési esélyei a vérzés helyétől és kiterjedésétől nagymértékben függnek, ezért általános jóslatokba nem lehet gondolkodni, minden eset egyedi mérlegelést igényel. A vérzés után az eszmélet visszatérhet, de súlyos idegrendszeri maradványtünetekkel lehet számolni, mely a beteg és családja életében komoly ápolási gondokat okozhat. A szakszerű ellátásban ma már speciális szakellátó hálózat áll rendelkezésre, mely segíthet megoldani az otthoni ellátás nehézségeit.
Az agyvérzés kialakulásának esélye csökkenthető az érelmeszesedés mérséklésével. Nagyon fontos a helyes táplálkozás, a rendszeres testmozgás, illetve az ismert rizikótényezőként emlegetett betegségek, pl. magas vérnyomás és cukorbetegség rendszeres és gondos kezelése.
Epidurális vérzés
A koponyacsont és a kemény agyhártya közötti vérzést a koponyacsont belső felszíne és a kemény agyhártya között található artériás ér elszakadása okozza. Ezt általában a halántékcsont törésekor következik be, fejsérülés kapcsán.
A vérzés következtében gyorsan mélyülő tudatzavar figyelhető meg, vagy azonnali kómás állapot alakul ki. Heves fejfájás jelentkezik, féloldali bénulás alakulhat ki, az agyi nyomásfokozódás miatt romlik a vérkeringés, a vérnyomás emelkedik, a pulzus és a légzésszám csökken. Azonnali kórházi ellátást igényel, ahol a beteg általános állapotának stabilizálása mellett mielőbbi koponyai képalkotó CT-vizsgálatot végeznek.
A kórkép kezelésének egyetlen lehetséges gyógymódja az azonnali idegsebészeti beavatkozás, a koponya megnyitásával. Az agyat nyomó vérömlenyt elvezetik, és a vérzés forrását megszüntetik.
A gyógyulás esélye a minél korábban elkezdett sebészi ellátás függvénye.
Szubdurális vérzés
A kemény és lágy agyhártya közötti vérzés fejsérülés kapcsán kialakult vénás érszakadás miatt lép fel.
A heveny vérzés a sérülés után néhány órával okoz tüneteket, tudatzavar, féloldali bénulás alakul ki. Idült esetben a vérzés csak szivárgó jellegű, ennek megfelelően a tünetek csak később, esetleg hetek, hónapok múlva jelentkeznek. Általában idős korban alakul ki, tünetei kevésbé ijesztőek, fejfájás, szédülés, emlékezetzavar lép fel, jellemző a rejtett mozgásbeli lassultság. A koponyáról készített CT-felvételen a heveny és az idült vérzés egyaránt jól kivehető. Különös odafigyelést igényel az idősek sokszor banálisnak tűnő fejsérülése, főleg a véralvadásgátlóval kezelt betegek esetén. Az alkoholisták szintén gondos kivizsgálást igényelnek. A túlzott alkoholfogyasztás májkárosító hatása révén vérzékenységet okoz, melynek következtében az erek sérülékenyebbé válnak, könnyebben szakadnak. Az emlékezetzavar miatt hajlamosak nem komolyan venni sérülésüket.
A kisebb vérömlenyek maguktól is felszívódhatnak. A nagyobb kiterjedésű, középvonalat elmozdító vérzéseket általában a felfedezése napján meg kell műteni. Sebészi megoldást tesz szükségessé az ellen oldali testfélbénulás, tudatzavar, tartós fejfájás, álmosság, zavartság. Kórházi megfigyelés során döntenek az ideggyógyászok, illetve idegsebészek a műtét szükségességéről.
Szubarachnoidealis vérzés
Az agy állománya és az ún. pókhálóhártya közötti vérzés oka az agyat ellátó, agyalapon elhelyezkedő erek falának kiboltosulásának ún. aneurizmájának szakadása következtében alakul ki, gyakran fiatal felnőtt korban. Másik gyakori oka veleszületett érfejlődési rendellenesség lehet.
Kezdeti tünetei hirtelen lépnek fel, jellemző az ütésszerű fejfájás, hányinger-hányás, átmeneti eszméletvesztés, tarkókötöttség. A tünetek jelentkezésekor azonnali kórházi ellátás szükséges, ahol a vérzést CT segítségével mutatják ki. Az esetek egy részében az agyi érrendszer több szakaszán felléphet szakadással fenyegető kiboltosulás, ezért indokolt esetben érfestéses, ún. angiográfiás vizsgálatot is végeznek. Előfordulhat, hogy a vérzés olyan kismértékű, hogy a képalkotó vizsgált nem tudja kimutatni. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, agyvíz vételével igazolható a vérzés. Ilyenkor ún. lumbálpunkció (gericcsapolás) során az ágyéki csigolyák között vékony tűvel behatolva csekély mennyiségű agyvizet vesznek további vizsgálatok céljára.
A fél napon belül kimutatott vérzést komplikációval nem járó esetben 24 órán belül meg kell műteni. A műtét elvégezhetőségéről, számos szempont szerint mérlegelve, idegsebészek döntenek. Ha a beteg állapota megengedi, célszerű mielőbb megoperálni, mert ismételt vérzés is kialakulhat. Mérlegelt esetekben lehetőség van az ún. éren belüli elzárásra, amikor is egy vékony katéter segítségével elzárják a vérző érkiboltosulást. Azon esetekben, amikor a beteg állapota semmilyen idegsebészeti beavatkozást nem tesz lehetővé, gyógyszeres úton csökkentik a fájdalmat és igyekeznek javítani az agyi vérkeringés állapotán.
Sajnos a betegek közel fele nem jut el a kórházi segítségig, a súlyos vérzés okozta hirtelen agykárosodás, ún. beékelődés miatt, ami azonnali légzési- és keringési elégtelenséghez vezet. Minél gyorsabban sikerül a vérzés után kimutatni a vérzés helyét, valamint szigorú szakmai kritériumok alapján az arra alkalmas betegeknél minél gyorsabban elvégezni az idegsebészeti beavatkozást, annál jobbak a gyógyulás kilátásai. Előfordulhat, hogy enyhe panaszok esetén, a beteg orvoshoz sem fordul. A gyógyult vérzés után a szellemi és fizikai képességek általában maradéktalanul visszatérnek, de minden eset egyedi véleményalkotást igényel.
Dr. Tóth Kornélia
