"Forradalmi sebészeti eljárás nyomán talpra állnak a betegek" - nemrég ezzel a címmel jelent meg egy írás a gerincdaganat műtéti gyógyításáról az egyik napilapban. A nemzetközi gyakorlatban kifejlesztett eljárásból a keresztcsont rögzítésének technikája Varga Péter Pál gerincsebész, a budai Gerincgyógyászati Központ vezetőjének nevéhez kötődik, akit a Medical Tribune c. folyóirat a szakmai részletekről kérdezett.
A keresztcsonti daganatok műtéti eltávolítása
- Hogyan születik meg egy "nemzetközi gyakorlatban fejlesztett eljárás"?
- A sebészeti módszerek kifejlesztése ritkán kapcsolódik egyetlen orvos vagy intézmény nevéhez. A gerincdaganatok sebészete különösen széles, multidiszciplináris szakmai bázisra és nemzetközi ismeretanyagra épül. Általában több munkacsoport jut el egy időben ugyanarra a technikai szintre, az ismereteket azután megosztják egymással. Ebből csiszolódik az optimálisnak gondolt metódus.
- Az új módszer tehát mostanra tökéletesedett?
- Tizenkét éve alkalmazzuk ezt a műtéti típust, s a jobbító technikai lépések sorozata után négy esztendeje használjuk. Az elmúlt két év során több alkalommal mutattuk be hazai és nemzetközi gerincsebészeti konferenciákon, illetve megjelentek az első szakirodalmi publikációk is. A jelenlegi médiaérdeklődést a keresztcsonti daganatok eltávolítása és a lokális mechanikai viszonyok helyreállítására kidolgozott eljárásunk váltotta ki. A keresztcsont daganatainak "en block" eltávolítása rendkívül finom műtéttechnikai szintet igényel, és a helyreállító fázis is komplex feladat. A nemzetközi irodalomban 1994 óta jelennek meg e témában közlemények. A magunk innovációja egyfelől a medence szűkítésével történő keretrendszerű stabilizálási technika, valamint a szövetpótlás jellege - a csontdarálmány és a biológiai stimulánsok együttes használata. Az ún. "en block" reszekció egyes lépéseit is az általunk leírt módon látjuk a legbiztonságosabbnak.
- Mielőtt a részletekre térnénk: mikor, kinél alkalmazható ez a műtét?
- A más onkoterápiás módszerekkel, kemo- vagy sugárterápiával nem gyógyítható daganatféleségek - elsősorban chondrosarcoma, chordoma - esetében vetjük be. E daganatok előfordulását jellemzi, hogy a hazai populációra vetítve éves szinten 75-110 beteggel kellene számolnunk. Ismereteink szerint itthon jelenleg 45-50 esetre derül időben fény. A módszert a gerinc több szakaszán is alkalmazhatjuk, magunk évente kb. 100-130 esetben tartanánk indokoltnak a hozzánk irányított betegcsoportokban. Onkológus kollégáink szerencsére egyre több beteget ismernek fel operálható fázisban. Intézetünk műtéti kapacitása a teljes hazai igény ellátására elegendő, ha az egészségbiztosítási pénztár finanszírozza majd. Nem zárkóznak el a finanszírozástól, Kis Zsolt finanszírozási főosztályvezetővel folyamatosan egyeztetjük a különösen drága esetek térítésének módozatait. A gondot az jelenti, hogy e nagy műtétek természetszerűen jelentős részét képezik az intézeti teljesítményvolumen-korlátnak, így nem marad sok forrás az egyéb gerincműtétekre.
- Reszekció, medenceszűkítés, stabilizálás, szövetpótlás, csontdarálmány - már a zsargonja alapján sem tűnik rutinbeavatkozásnak.
- Az első lépés a tervezés. Ennek során fontos alapelv, hogy az épben történő reszekcióhoz keressük a sebészi határvonalakat, amelyeket részben a CT-, részben az MR-vizsgálatok során nyert adatokkal támasztunk alá. A reszekciós fázishoz pontosan kell ismernünk a daganat vérellátását, tudnunk kell, mely artériákat kell a műtét első lépéseként lezárnunk. A műtét első fázisában a has felől operálunk, s a kismedencében izoláljuk a daganatot a környezetétől, lezárva az artériák mellett a vénás kapcsolatrendszert is. Még ventrálisan ki tudjuk jelölni a keresztcsont-csípőcsont közti ízületben is a reszekciós síkot. Ezután következik a háti feltárás, ahol a nagy hátizmok és farizmok megkímélése mellett jelöljük ki a csípőcsontban és a gerincben a határzónákat. Ez a zóna a farokcsont alatti szalagok eltávolításával válik teljessé. A keresztcsonti daganatok mérete igen nagy is lehet, elérhetik az öt-tizenkét kilogrammot.
- Mitől marad stabil a test, ha egy ekkora részt kioperálnak?
- A reszekció után a következő problémákkal állunk szemben: megszűnt a hasüreg hátulsó-alsó fala, megszűnt az összeköttetés a gerinc és a medencecsontok között, illetve nagy üreg marad kitöltetlenül a test alsó szakaszán. Ez utóbbi problémát magunk úgy oldottuk meg, hogy összezárjuk a sacrum (keresztcsont) reszekciója után megmaradt medencelapátok reszekciós síkjait, megkeskenyítve a medencét. A keresztcsont helyén keletkezett nagy szövethiányba mobilizáltuk és bevontuk a gerinc ágyéki szakaszának alsó csigolyáit. A hasüregnek még megmaradó fedetlenségét műanyag hálóval pótoljuk, amelyet a medencelapátokhoz, a csigolyatestekhez és a farizmokhoz rögzítettünk. A csigolyákat a medencével zárt keretet képező - titán alapanyagú - stabilizáló implantátummal egyesítettük. A csípőlapát és a gerinc közötti teret a beteg ép csontjaiból nyert grafttal töltjük ki. A csont rendszerint a medencelapátból származik, és speciális darálóberendezéssel homogenizáljuk. Ez a "darálmány" hivatott a csontos összeköttetés biztosítására a gerinc és a medence között. A csontosodási folyamatot biológiai stimulánsokkal segítjük, amelyet a nemzetközi ipar széles választékban kínál.
- Mindig rendelkezésre áll elegendő csont?
- Amikor a saját csont nem elegendő, a csontbanktól kérünk segítséget. Magam kevésbé szeretem, bár érdemi szövődményt még soha nem láttam banki csont alkalmazása után.
- Milyen veszélyeket rejt ez az eljárás?
- Sok esetben a keresztcsonti ideggyököket olyan mértékben növi körbe a daganatszövet, hogy a teljes reszekció érdekében azokat is el kell távolítani. Ilyenkor az adott ideggyök ellátási területén végleges deficittünetek (bénulások, záróizom-gyengülések) keletkeznek. A műtét négy-hat órán át - néha tovább is - tart és jelentős vérveszteséggel jár. A nagy megterhelés miatt csak jó általános állapotú betegnél ajánlható viszonylag szerény kockázattal. A sebgyógyulási szövődmények aránya nagy, ezért a hospitalizáció több hét, akár több hónap is lehet.
- Mennyi ideig tart a lábadozás?
- Az utókezelés célja a megmaradt funkciók erősítése, az elveszett funkciók következtében ki-alakuló állapotok gondozása. A beültetett csont hat hónap után kimutatható módon erősödik, s a radiológiai vizsgálatok során jól ábrázolódik.
- Továbbfejleszthető még ez az eljárás? Vagy lezárult a "csiszolás" folyamata, és hamarosan elterjed mint "Varga-féle módszer"?
- Hat olyan külföldi munkacsoportot ismerek, amelyek olyan számban operálnak sacrum-daganatot, hogy munkájukat e téren nemzetközi színvonalúnak lehet tekinteni. Mindegyikükkel szoros kapcsolatot ápolunk, rendszeresen adatokat és technológiai részleteket cserélünk. Nehéz megmondani, hogy ebben a körben ki, mikor alkalmazott először egy-egy technikai lépést, illetve kombinációit. Az bizonyos, hogy az itt vázolt módszert mi alkalmaztuk először, de azt világosan kell látni, hogy ugyanerre a problémára mások is dolgoztak ki legalább ilyen hatásos technikai kombinációkat. Nyilvánvaló, hogy egymás módszereit úgy tudjuk validálni, ha magunk is próbálkozunk vele, s a tapasztalatokat megosztjuk egymással. Ez a nemzetközi munkacsoport rendszeres időközökben találkozik, decemberben Davosban adunk egymásnak randevút, márciusban Brazíliában, júniusban Budapesten, októberben pedig Minneapolisban jövünk össze. A "csiszolás" tehát folyamatos.
Dr. Varga Zoltán
Forrás: Medical Tribune
- A sebészeti módszerek kifejlesztése ritkán kapcsolódik egyetlen orvos vagy intézmény nevéhez. A gerincdaganatok sebészete különösen széles, multidiszciplináris szakmai bázisra és nemzetközi ismeretanyagra épül. Általában több munkacsoport jut el egy időben ugyanarra a technikai szintre, az ismereteket azután megosztják egymással. Ebből csiszolódik az optimálisnak gondolt metódus.
- Az új módszer tehát mostanra tökéletesedett?
- Tizenkét éve alkalmazzuk ezt a műtéti típust, s a jobbító technikai lépések sorozata után négy esztendeje használjuk. Az elmúlt két év során több alkalommal mutattuk be hazai és nemzetközi gerincsebészeti konferenciákon, illetve megjelentek az első szakirodalmi publikációk is. A jelenlegi médiaérdeklődést a keresztcsonti daganatok eltávolítása és a lokális mechanikai viszonyok helyreállítására kidolgozott eljárásunk váltotta ki. A keresztcsont daganatainak "en block" eltávolítása rendkívül finom műtéttechnikai szintet igényel, és a helyreállító fázis is komplex feladat. A nemzetközi irodalomban 1994 óta jelennek meg e témában közlemények. A magunk innovációja egyfelől a medence szűkítésével történő keretrendszerű stabilizálási technika, valamint a szövetpótlás jellege - a csontdarálmány és a biológiai stimulánsok együttes használata. Az ún. "en block" reszekció egyes lépéseit is az általunk leírt módon látjuk a legbiztonságosabbnak.
- Mielőtt a részletekre térnénk: mikor, kinél alkalmazható ez a műtét?
- A más onkoterápiás módszerekkel, kemo- vagy sugárterápiával nem gyógyítható daganatféleségek - elsősorban chondrosarcoma, chordoma - esetében vetjük be. E daganatok előfordulását jellemzi, hogy a hazai populációra vetítve éves szinten 75-110 beteggel kellene számolnunk. Ismereteink szerint itthon jelenleg 45-50 esetre derül időben fény. A módszert a gerinc több szakaszán is alkalmazhatjuk, magunk évente kb. 100-130 esetben tartanánk indokoltnak a hozzánk irányított betegcsoportokban. Onkológus kollégáink szerencsére egyre több beteget ismernek fel operálható fázisban. Intézetünk műtéti kapacitása a teljes hazai igény ellátására elegendő, ha az egészségbiztosítási pénztár finanszírozza majd. Nem zárkóznak el a finanszírozástól, Kis Zsolt finanszírozási főosztályvezetővel folyamatosan egyeztetjük a különösen drága esetek térítésének módozatait. A gondot az jelenti, hogy e nagy műtétek természetszerűen jelentős részét képezik az intézeti teljesítményvolumen-korlátnak, így nem marad sok forrás az egyéb gerincműtétekre.
- Reszekció, medenceszűkítés, stabilizálás, szövetpótlás, csontdarálmány - már a zsargonja alapján sem tűnik rutinbeavatkozásnak.
- Az első lépés a tervezés. Ennek során fontos alapelv, hogy az épben történő reszekcióhoz keressük a sebészi határvonalakat, amelyeket részben a CT-, részben az MR-vizsgálatok során nyert adatokkal támasztunk alá. A reszekciós fázishoz pontosan kell ismernünk a daganat vérellátását, tudnunk kell, mely artériákat kell a műtét első lépéseként lezárnunk. A műtét első fázisában a has felől operálunk, s a kismedencében izoláljuk a daganatot a környezetétől, lezárva az artériák mellett a vénás kapcsolatrendszert is. Még ventrálisan ki tudjuk jelölni a keresztcsont-csípőcsont közti ízületben is a reszekciós síkot. Ezután következik a háti feltárás, ahol a nagy hátizmok és farizmok megkímélése mellett jelöljük ki a csípőcsontban és a gerincben a határzónákat. Ez a zóna a farokcsont alatti szalagok eltávolításával válik teljessé. A keresztcsonti daganatok mérete igen nagy is lehet, elérhetik az öt-tizenkét kilogrammot.
- Mitől marad stabil a test, ha egy ekkora részt kioperálnak?
- A reszekció után a következő problémákkal állunk szemben: megszűnt a hasüreg hátulsó-alsó fala, megszűnt az összeköttetés a gerinc és a medencecsontok között, illetve nagy üreg marad kitöltetlenül a test alsó szakaszán. Ez utóbbi problémát magunk úgy oldottuk meg, hogy összezárjuk a sacrum (keresztcsont) reszekciója után megmaradt medencelapátok reszekciós síkjait, megkeskenyítve a medencét. A keresztcsont helyén keletkezett nagy szövethiányba mobilizáltuk és bevontuk a gerinc ágyéki szakaszának alsó csigolyáit. A hasüregnek még megmaradó fedetlenségét műanyag hálóval pótoljuk, amelyet a medencelapátokhoz, a csigolyatestekhez és a farizmokhoz rögzítettünk. A csigolyákat a medencével zárt keretet képező - titán alapanyagú - stabilizáló implantátummal egyesítettük. A csípőlapát és a gerinc közötti teret a beteg ép csontjaiból nyert grafttal töltjük ki. A csont rendszerint a medencelapátból származik, és speciális darálóberendezéssel homogenizáljuk. Ez a "darálmány" hivatott a csontos összeköttetés biztosítására a gerinc és a medence között. A csontosodási folyamatot biológiai stimulánsokkal segítjük, amelyet a nemzetközi ipar széles választékban kínál.
- Mindig rendelkezésre áll elegendő csont?
- Amikor a saját csont nem elegendő, a csontbanktól kérünk segítséget. Magam kevésbé szeretem, bár érdemi szövődményt még soha nem láttam banki csont alkalmazása után.
- Milyen veszélyeket rejt ez az eljárás?
- Sok esetben a keresztcsonti ideggyököket olyan mértékben növi körbe a daganatszövet, hogy a teljes reszekció érdekében azokat is el kell távolítani. Ilyenkor az adott ideggyök ellátási területén végleges deficittünetek (bénulások, záróizom-gyengülések) keletkeznek. A műtét négy-hat órán át - néha tovább is - tart és jelentős vérveszteséggel jár. A nagy megterhelés miatt csak jó általános állapotú betegnél ajánlható viszonylag szerény kockázattal. A sebgyógyulási szövődmények aránya nagy, ezért a hospitalizáció több hét, akár több hónap is lehet.
- Mennyi ideig tart a lábadozás?
- Az utókezelés célja a megmaradt funkciók erősítése, az elveszett funkciók következtében ki-alakuló állapotok gondozása. A beültetett csont hat hónap után kimutatható módon erősödik, s a radiológiai vizsgálatok során jól ábrázolódik.
- Továbbfejleszthető még ez az eljárás? Vagy lezárult a "csiszolás" folyamata, és hamarosan elterjed mint "Varga-féle módszer"?
- Hat olyan külföldi munkacsoportot ismerek, amelyek olyan számban operálnak sacrum-daganatot, hogy munkájukat e téren nemzetközi színvonalúnak lehet tekinteni. Mindegyikükkel szoros kapcsolatot ápolunk, rendszeresen adatokat és technológiai részleteket cserélünk. Nehéz megmondani, hogy ebben a körben ki, mikor alkalmazott először egy-egy technikai lépést, illetve kombinációit. Az bizonyos, hogy az itt vázolt módszert mi alkalmaztuk először, de azt világosan kell látni, hogy ugyanerre a problémára mások is dolgoztak ki legalább ilyen hatásos technikai kombinációkat. Nyilvánvaló, hogy egymás módszereit úgy tudjuk validálni, ha magunk is próbálkozunk vele, s a tapasztalatokat megosztjuk egymással. Ez a nemzetközi munkacsoport rendszeres időközökben találkozik, decemberben Davosban adunk egymásnak randevút, márciusban Brazíliában, júniusban Budapesten, októberben pedig Minneapolisban jövünk össze. A "csiszolás" tehát folyamatos.
Dr. Varga Zoltán
Forrás: Medical Tribune
- A keresztcsonti daganatok műtéti eltávolítása
- Hazai csontbankok
