A depresszió a súlyos krónikus betegségekkel összemérhető életminőségbeli és anyagi következményei folytán olyan népegészségügyi problémává vált az Egyesült Királyságban, amelynek széles körű szűrését elengedhetetlennek tartják. Ennek hatékonysága azonban több tanulmány szerint is megkérdőjelezhető.
Költséges figyelemelterelés?
A szűrés létjogosultságához első pillanatban kétség sem férhet Nagy-Britanniában, ahol a depresszió egyéves előfordulási gyakorisága 8-12 százalékos, a költségek pedig elérik az évi 8 milliárd fontot. De tekintve, hogy Angliában és Walesben a szűrőprogramokat korábban valódi hatékonyságuk ismeretének hiányában, valamint megalapozott etikai és klinikai vonatkozásainak megállapítása nélkül végezték, felmerült a gyanú, hogy a depresszió ellen folytatott küzdelem veszteségei mellett eltörpül a szűrőprogramok haszna.
Keresztmetszeti vizsgálatok a lelki betegség átmeneti jellegét igazolták. Az ilyen esetekben pedig az irányelveknek megfelelően a beavatkozás előtt megfigyelés alatt kell tartani a beteget, mivel a tünetek sok esetben nem tartanak tovább 2-4 hétnél. A hangulatzavarok alapellátásban való előfordulási gyakoriságát ellensúlyozza az álpozitív esetek - a betegség változékony természetéből adódó - nagy száma. Érdemes-e ezek fényében a depresszió szűrését a teljes lakosság szintjén végezni?
A vitát a Szűrőprogramok Nemzeti Bizottsága által kidolgozott kritériumok segítségével próbálták eldönteni. Ezek szerint akkor érdemes szűrni, ha a betegség kiemelt népegészségügyi problémát jelent, és mind epidemiológiai háttere, mind klinikai lefolyása kellően ismert. A depresszió esetében ezek közül egyik sem vonható kétségbe. A további kritériumok azonban kevésbé egyértelműek. Az egyik követelmény például, hogy a kiválasztott szűrési eljárásnak a szakemberek körében elfogadhatónak kell lennie. A tömeges szűrés lehetőségei között a standardizált kérdőívek élveznek elsőbbséget. A kórkép 10 százalék alatti előfordulási gyakorisága miatt a módszer pozitív prediktív értéke várhatóan kisebb 50 százaléknál, ami már önmagában is sokakat eltántorít a használatuktól.
A kritériumok több pontja a kezelés hatékonyságát érinti. A gyógyszeres és a pszichoterápiás beavatkozások régóta megalapozottak, az irányelvek azonban döntően a mérsékelt és a súlyos kórforma ellátásában nyújtanak eligazítást, és kevésbé bizonyulnak sikeresnek enyhébb esetekben. Részben a kezelőorvosok hanyagsága, részben a páciensek együttműködési készségének hiánya magyarázhatja, hogy enyhe tüneteknél a kezelés idő előtti abbahagyása nem segíti elő a visszaesés megelőzését, amihez hozzájárul a gyógyszerek gyakori, szubterápiás dózisú alkalmazása is. Ez lehet az oka annak is, hogy a felfedezett és a nem diagnosztizált depresszióban szenvedők állapota egy 1999-ben végzett felmérés alapján hasonlóképpen alakulhat a 6-12 hónapos megfigyelés alatt.
Az is feltétel, hogy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokból származó eredményekkel kell igazolni a szűrőprogram morbiditást csökkentő hatását, a szűrés okozta fizikai és lelki sérülésekhez képest az előnyöknek kimagaslónak kell lenniük. És nem utolsósorban: a szűrés kiadásainak egyensúlyban kell állniuk az orvosi ellátás költségeivel.
A brit szerzők szerint nincs adat a szűrőprogram költséghatékonyságára. Megfogalmazták a kritériumok teljesüléséhez szükséges gyakorlati feltételeket, kezdve azzal, hogy az életminőségbeli javulás éves költsége nem haladhatja meg az 50 000 dollárt, a szűrés kellékeinek finanszírozása pedig betegenként nem lehet több 3 dollárnál. Az elvárások között szerepel az is, hogy a depresszió egyéves előfordulási gyakoriságának 13 százalék fölöttinek kellene lennie, amely meghaladja az alapellátásban tapasztalt gyakoriságot. A szűrés után a betegek 80 százalékánál beavatkozást kellene végezni, és legalább 85 százalékuknál terápiás előrelépést vagy átmeneti javulást kellene észlelni. A szerzők is valószínűtlennek tartották, hogy mindez teljesüljön.
Hozzátették, a depresszió szűrése eltereli a figyelmet a sokkal fontosabb egészségügyi intézkedésekről, amelyek hatékonyabbá tehetnék az ellátást, és önmagában nem tekinthető másnak, mint olyan költséges eljárásnak, amelynek előnyei nemigen térülnek meg.
Forrás: Tiszai-Szücs Tamás Medical Tribune-ben megjelent cikke, a Kiadó engedélyével
Keresztmetszeti vizsgálatok a lelki betegség átmeneti jellegét igazolták. Az ilyen esetekben pedig az irányelveknek megfelelően a beavatkozás előtt megfigyelés alatt kell tartani a beteget, mivel a tünetek sok esetben nem tartanak tovább 2-4 hétnél. A hangulatzavarok alapellátásban való előfordulási gyakoriságát ellensúlyozza az álpozitív esetek - a betegség változékony természetéből adódó - nagy száma. Érdemes-e ezek fényében a depresszió szűrését a teljes lakosság szintjén végezni?
A vitát a Szűrőprogramok Nemzeti Bizottsága által kidolgozott kritériumok segítségével próbálták eldönteni. Ezek szerint akkor érdemes szűrni, ha a betegség kiemelt népegészségügyi problémát jelent, és mind epidemiológiai háttere, mind klinikai lefolyása kellően ismert. A depresszió esetében ezek közül egyik sem vonható kétségbe. A további kritériumok azonban kevésbé egyértelműek. Az egyik követelmény például, hogy a kiválasztott szűrési eljárásnak a szakemberek körében elfogadhatónak kell lennie. A tömeges szűrés lehetőségei között a standardizált kérdőívek élveznek elsőbbséget. A kórkép 10 százalék alatti előfordulási gyakorisága miatt a módszer pozitív prediktív értéke várhatóan kisebb 50 százaléknál, ami már önmagában is sokakat eltántorít a használatuktól.
A kritériumok több pontja a kezelés hatékonyságát érinti. A gyógyszeres és a pszichoterápiás beavatkozások régóta megalapozottak, az irányelvek azonban döntően a mérsékelt és a súlyos kórforma ellátásában nyújtanak eligazítást, és kevésbé bizonyulnak sikeresnek enyhébb esetekben. Részben a kezelőorvosok hanyagsága, részben a páciensek együttműködési készségének hiánya magyarázhatja, hogy enyhe tüneteknél a kezelés idő előtti abbahagyása nem segíti elő a visszaesés megelőzését, amihez hozzájárul a gyógyszerek gyakori, szubterápiás dózisú alkalmazása is. Ez lehet az oka annak is, hogy a felfedezett és a nem diagnosztizált depresszióban szenvedők állapota egy 1999-ben végzett felmérés alapján hasonlóképpen alakulhat a 6-12 hónapos megfigyelés alatt.
Az is feltétel, hogy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokból származó eredményekkel kell igazolni a szűrőprogram morbiditást csökkentő hatását, a szűrés okozta fizikai és lelki sérülésekhez képest az előnyöknek kimagaslónak kell lenniük. És nem utolsósorban: a szűrés kiadásainak egyensúlyban kell állniuk az orvosi ellátás költségeivel.
A brit szerzők szerint nincs adat a szűrőprogram költséghatékonyságára. Megfogalmazták a kritériumok teljesüléséhez szükséges gyakorlati feltételeket, kezdve azzal, hogy az életminőségbeli javulás éves költsége nem haladhatja meg az 50 000 dollárt, a szűrés kellékeinek finanszírozása pedig betegenként nem lehet több 3 dollárnál. Az elvárások között szerepel az is, hogy a depresszió egyéves előfordulási gyakoriságának 13 százalék fölöttinek kellene lennie, amely meghaladja az alapellátásban tapasztalt gyakoriságot. A szűrés után a betegek 80 százalékánál beavatkozást kellene végezni, és legalább 85 százalékuknál terápiás előrelépést vagy átmeneti javulást kellene észlelni. A szerzők is valószínűtlennek tartották, hogy mindez teljesüljön.
Hozzátették, a depresszió szűrése eltereli a figyelmet a sokkal fontosabb egészségügyi intézkedésekről, amelyek hatékonyabbá tehetnék az ellátást, és önmagában nem tekinthető másnak, mint olyan költséges eljárásnak, amelynek előnyei nemigen térülnek meg.
Forrás: Tiszai-Szücs Tamás Medical Tribune-ben megjelent cikke, a Kiadó engedélyével
