2007. május 11., péntek, 0:00
Vakbélműtét szájon át, epehólyag-eltávolítás hüvelyi úton. Mi a közös a közelmúltban sikerrel elvégzett két beavatkozásban? A sebész mindkét esetben a hasfal megnyitása nélkül, valamilyen természetes testnyíláson át közelíti meg a hasüreg belsejében található operációs területet. A testnyíláson keresztül zajló beavatkozások forradalmasíthatják a hasi sebészetet.
Mint arról a közelmúltban beszámoltunk, indiai orvosok nemrég sikeresen távolították el egy beteg vakbelét az újfajta operációs módszerrel: az eljárás során a beteg száján keresztül juttatták be a műtéthez használt sebészeti eszközöket és egy kamerát, majd miután elérték a hasüreget, egy bemetszést ejtettek rajta, hogy hozzáférjenek a vakbélhez (a műtétről korábbi anyagunkban olvashat bővebben:
Vakbélműtét szájon át).
Az első laparoszkópos epehólyag-eltávolítást 1987-ben végezték el, az azóta eltelt húsz év során pedig a köznapi elnevezéssel
kulcslyukműtétnek nevezett eljárások bekerültek a sebészeti rutinmódszerek körébe. Azóta a minimálisan invazív - azaz a lehető legkevesebb beavatkozással járó - sebészeti felfogás térhódítása olyan mértékű, hogy egyes operációtípusokat ma már szinte kizárólag így, a hasfal nagy kiterjedésű megnyitása nélkül végeznek.
Laparoszkópiás beavatkozás során ugyanis elegendő mindössze két-három, egyenként körülbelül egy centiméteres metszést ejteni a hasfalon. Száloptikás megvilágítás és videotechnika teszi láthatóvá a műtéti területet, ahova a sebész egy kis csövön keresztül vezeti be és működteti a speciális operációs eszközöket. A módszer előnyei egyértelműek: a kisebb metszés kevesebb szöveti károsodást és hegesedést von maga után, így kevesebb fájdalmat és gyorsabb gyógyulást biztosít a betegnek.
Manapság azonban újabb forradalmi változás elé néz a sebészet: úgy tűnik, hogy egy új eljárás segítségével lehetőség van még ezeknek az apró hasfali vágásoknak a kiküszöbölésére is. A módszer angol neve NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery), ami arra utal, hogy a hasüreg belsejébe, az operálandó területre nem a hasfalon keresztül, hanem valamilyen természetes testnyíláson át jut el a sebész. A természetes nyílás lehet a szájüreg, a végbél vagy éppen a hüvely, a lényeg az, hogy a hasfal teljesen sértetlen marad.
Mi pontosan a NOTES?
A NOTES-műtétnél az eddig főleg diagnosztikai célokra használt, hajlékony endoszkópot használják: ezt az eszközt vezetik be valamelyik testnyílásba, majd testüregbe (például a szájüregbe, onnan pedig a nyelőcsövön át a gyomorba). A hasüregben található operálandó szervet - pl. epehólyagot, vakbelet - a zsiger falán ejtett apró metszésen keresztül lehet megközelíteni. Az operáció végeztével zárják a zsiger falán ejtett metszést, a kivételre szánt szervet vagy szövetet pedig az adott testnyíláson keresztül távolítják el a páciensből.
A módszer alapötlete már több éve felmerült, és először állatkísérletekben próbálkoztak az eljárással. 2004-ben bemutattak egy indiai filmfelvételt, amelyen a sebész a gyomor falán ejtett apró nyíláson át jutott be eszközével a hasüregbe, és sikeres vakbélműtétet végzett. A közelmúltban pedig az Egyesült Államokban tíz betegnél mutattak ki hasnyálmirigyrákot a szájon át bevezetett diagnosztikus eszköz segítségével (e ráktípust igen nehéz diagnosztizálni), illetve Indiában emberen is végrehajtották az első szájon át végzett vagbélműtétet.
Az igazi áttörés végül
idén márciusban történt meg, amikor egy 66 éves nőbetegnél hüvelyen keresztül sikeres epehólyag-eltávolítást végeztek New York-ban, majd néhány nappal később ugyanezt a beavatkozást sikerrel végezték el egy 30 éves nőn Strasbourgban is. Az első sikerek utat nyithatnak nagy számban a hasonló eljárások kipróbálásának etikai engedélyezéséhez. (A műtétről készített videó az oldalon történő regisztrációt követően megtekinthető a WebSurg.com
sebészeti videókat tartalmazó aloldalán).
Prof. Dr. Jakab Ferenc, a Sebészeti Szakmai Kollégium elnöke, a Fővárosi Uzsoki utcai Kórház sebészetének osztályvezető főorvosa az [origo] Egészség rovatának elmondta: „A technika kidolgozása jelenleg folyamatban van, a műtéti eredmények tekintetében csupán kezdeti tapasztalataink vannak. Az irodalomban megjelent eredmények szakmai berkekben sok vitát váltanak ki, noha biztatónak tűnnek.”
Első hallásra talán vadnak tűnik a módszer, pedig kifejlesztésének hátterében éppen a beteg kényelmének és biztonságának növelése állt. A szakemberek valóban megosztottak: egyeseket lenyűgöz, másokat riaszt és taszít az ilyen típusú beavatkozások gondolata.
Tény, hogy a hasfal érzőideg-hálózata igen sűrű, ezért átmetszése mindenképpen fájdalommal jár, gyógyulása pedig időigényes folyamat. A NOTES - esztétikai előnyei mellett - kevesebb fájdalmat okoz és gyorsabb gyógyulás remélhető, hiszen a zsigerek falának érzőideg-ellátása sokkal szegényesebb a hasfali bőrnél. Ráadásul altatás helyett könnyű bódítás is elegendő lenne ezeknél a beavatkozásoknál, ami a kezelhető betegek körét a gyenge, idős emberekre is kiterjesztené. Így támogatói szerint a NOTES - mint a kulcslyukműtét logikus továbbfejlesztése - a következő évtizedek sebészetének meghatározó irányzatává válhat.
Jakab professzor szerint is előnyös lehet a hasfali metszés elkerülése, hiszen így nincs sebfájdalom, a sebgennyedések esélye kiesik, és a kórházban töltött ápolási idő is rövidül.
Hangsúlyozza ugyanakkor, hogy jelenleg még nincsenek hosszú távú eredmények, nincs
megfelelő esetszám, nincsenek evidenciák, és gyakorlott orvos kezében a laparoszkópos technika szintúgy igen kevés műtét utáni szövődménnyel jár. Az általa vezetett sebészeti osztály például úttörő szerepet töltött be a laparoszkópos technikák magyarországi forradalmasításában, itt - kiemelt centrumként - nagy számú laparoszkópos műtétet végeznek, külföldön elsajátított, speciális haladó technikákkal is. Felhívja a figyelmet egy korlátozó tényezőre is: az új technikának fontos feltétele, hogy az érintett külső behatolási kapu (gyomor, hüvely, vastagbél) ép legyen, mert ezeknek bizonyos kóros állapotai a technika alkalmazásának kizárását jelenthetik.
A módszer kritikusai szerint a természetes testnyíláson keresztül végzett beavatkozás gondolata túl riasztó lesz a betegek számára, ezért nem számítanak széles körű térhódításra. Sok nőbeteg például visszataszítónak érezheti és tiltakozhat az ellen, hogy sebészi eszközöket, és például a saját epehólyagját mozgassák a hüvelyén keresztül.
Ráadásul az új eljárás új kockázatokat rejt magában, amelyek az eddig alkalmazott módszerek mellett nem jelentkeztek. A műtét során előfordulhat például az operációs eszközökkel az „útba kerülő”, más szervek megsértése. A NOTES ellenzői szerint ezek a kockázatok feleslegesek, hiszen a napjainkban már kiterjedten alkalmazott módszerek is meglehetős fájdalommentességet biztosítanak, és sok helyen még a műtét napján hazamehet a beteg. (Például egy laparoszkópos epehólyag eltávolítás Magyarországon 2-3 napos kórházi tartózkodással jár.)
Jakab professzor elmondta: az sem elhanyagolható, hogy egyelőre arról sincs nagyszámú adatunk, hogy az új technika alkalmazásakor a beavatkozás alatt milyen pontossággal észleljük a szövődményeket, továbbá, hogy egy felismert szövődmény esetén hogyan történik annak ellátása - míg laparoszkópos műtéteknél a szövődmények nagy része már biztonsággal ellátható. Ezen felül az sem ismert, hogy ezzel az eljárással hogyan biztosítható a megfelelő hasi állapotfelmérés.
További problémaként merülhet fel a normális esetben steril hasüreg fertőződése a műtét során a behatolási nyílás irányából. Az állatkísérletek szerint ennek kockázata igen alacsony, és egyesek előnyként említik, hogy így viszont elkerülhető az egyik legveszélyesebb kórokozó: a bőrön élő MRSA (a mai antibiotikumokra ellenálló baktérium) bejuttatása a szervezet belsejébe. Jakab professzor szerint a behatolási zsiger baktériumflóráját (pl. hüvely, végbél) nem lehet teljes mértékben kiirtani, ezért a behatolási nyílásnál készített varrat elégtelensége esetén igen súlyos szövődmények alakulhatnak ki.
A NOTES úttörői szerint ugyanilyen vita zajlott húsz éve is, az első laparoszkópos beavatkozás elvégzése után: egyesek rémisztőnek találták az eljárást, és kételkedtek annak előnyeiben. Mára viszont az epehólyagműtétek több mint 90%-át végzik ezzel a módszerrel.
Természetesen abban még az új eljárás hívei is egyetértenek, hogy további fejlesztésekre és kutatásokra van szükség, amíg a módszer a klinikai gyakorlatban elterjedhet.
A hazai szakértő véleménye szerint a technikát eleinte csak speciális szakmai jártassággal rendelkező centrumokban ajánlatos végezni. Az eljárás magyarországi bevezetését befolyásolhatja, hogy kifejezetten költséges az eszközpark, alkalmazásához pedig igen speciális szaktudás szükséges. Jakab professzor így összegzi véleményét: „A technika még nem kiforrott, további finomítások szükségesek. Az eszközpark kiépítése, a műtéttechnika kidolgozása jelenleg fejlesztés alatt áll. Alkalmazásának bevezetéséről, kiterjeszthetőségéről, a mindennapi munkában rutineljárásként való végzéséről azonban csak a hosszú távú eredmények, evidenciák birtokában nyilatkozhatunk.”
Dr. Heksch Katalin
