A vastagbél- és végbélrákos esetek nagyobb része szűréssel megelőzhető lenne

2008. február 5., kedd, 7:00

Nyolcadik alkalommal rendezték meg a rák világnapját. Az eseménysorozat központi témája idén a vastag- és végbélrákos megbetegedések megelőzése és korszerű kezelése. Nemzetközi felmérések szerint szűrővizsgálatokkal a vastagbél- és végbélrákos esetek nagy része megelőzhető lenne. Magyarországon egyelőre csak modellvizsgálatok történtek az évente körülbelül ötezer áldozatot követelő betegség szűrésére, és a Daganatok.hu információi szerint idén nem különítettek el pénzt még ilyen célra sem.

A rák világnapja

Az 1990-es évek vége óta folyamatosan csökken a rákos megbetegedések okozta halálozások száma Magyarországon, de még mindig évente 50-60 ezer új beteget regisztrálnak. 2006-ban 34 ezren haltak meg valamilyen daganatos betegségben - mondta el Kásler Miklós, az Országos Onkológiai Intézet főigazgatója a rák világnapján rendezett konferencián hétfőn Budapesten.

A professzor elmondta: a magyar statisztikai adatok szerint a vezető daganatos halálok a tüdőrák, ezt követi a vastagbél- és végbélrák, majd az emlő-, gyomor-, prosztata- és szájüregi rák okozta halálozás. Utóbbi kapcsán megjegyezte, a szájüregi rákok okozta halálozás az utóbbi években többszörösére emelkedett, aminek elsődleges oka a dohányzás, az alkoholizmus, a rossz szociális helyzet és a nem megfelelő szájhigiéné - írja az MTI.

Párizsban 2000 februárjában világkonferenciát tartottak a rák legyőzéséért. A résztvevők február 4-én írták alá a Párizsi Chartát, amely világméretű összefogásra szólít fel a daganatos betegségek ellen. 2008-ban a vastag- és végbélrákos megbetegedéseket választották központi témának.

Vastagbél- és végbélrák

A vastagbél- és végbélrák (angol neve - colorectal cancer - alapján rövidítve: CRC) világszerte a harmadik, Magyarországon a második leggyakoribb rosszindulatú daganatfajta. Élete során az emberek mintegy 6%-ában, vagyis több mint minden huszadik emberben kialakul. Előfordulása Magyarországon évtizedek óta növekszik, bár az utóbbi években ez a folyamat szerencsére némiképp megtorpanni látszik. Hazánkban évente mintegy 8 800 új esetet regisztrálnak, és több mint 5 000-en halnak bele a betegségbe. Ez meglehetősen rossz arány, hiszen a CRC olyan daganat, amely már korai stádiumában is jól szűrhető, és az idejében történt felismerés után igen eredményesen gyógyítható. A CRC okozta halálozás visszaszorításának kulcsa tehát - mint annyi más daganatféle esetében - a széleskörű szűrőprogramok beindítása, és az azokon való magas arányú részvétel. E stratégia eredményességére kézzelfogható bizonyítékok születtek egyes európai országokban (Svédország, Dánia, Anglia) és az Egyesült Államokban, ahol a kísérleti programok tapasztalatai szerint a fokozottan veszélyeztetett korcsoport (nagyjából a 45-75 év közötti tünetmentes felnőttek) évenkénti-kétévenkénti szűrése a CRC-ből eredő halálozást akár 13-18%-kal csökkentheti.

Okai, kockázati tényezői

A CRC eseteinek mintegy 6%-ában örökletes génhiba áll a betegség hátterében. A leggyakoribb génhiba által érintettek vastagbelének nyálkahártyáját nyeles betüremkedések, ún. polipok százai-ezrei lepik el, amelyeknek valamelyike az élet során szinte biztosan rosszindulatú elfajuláson megy át. A CRC-re hajlamosító nem örökletes állapotok közé tartoznak a gyulladásos bélbetegségek, nevezetesen a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség. Ezeknek a betegségeknek az okai sajnos mindmáig kevéssé ismertek. A vastagbél krónikus gyulladásával, ismétlődő kifekélyesedésével járnak, s ez a tartós ingerlés vezethet el a daganat kialakulásához. A két rokon betegség együttesen a CRC-k 10-15%-áért tehető felelőssé.

A fenti magas kockázatú csoportokban kialakult CRC-k azonban összesen is csupán az esetek mintegy 23%-át adják ki, tehát a fennmaradó - túlnyomó - részben a CRC olyan emberekben alakul ki, akik e feltételek egyikének sem felelnek meg. Az ő esetükben más, kevésbé markáns kockázati tényezők játszhatnak közre. Az egyik - elkerülhetetlen - rizikófaktor maga az életkor: a CRC valószínűsége a korral nő, és a megbetegedések túlnyomó része 50 éves kor fölött jelentkezik. Bizonyítottnak tekinthető a CRC nem túl erős, de stabil összefüggése az alkoholfogyasztással (főleg a sörivásra és a férfi végbélrákra vonatkozóan), valamint a dohányzással. Ez utóbbi hatás csak hosszú idő elteltével, legalább 35 év után válik jelentőssé, ám eddigre már 3-szoros rizikót jelent a dohányosokra nézve. Végezetül, bár minden kétséget kizáróan nem igazolták eddig, sok adat szól amellett, hogy a húsban és állati zsiradékban gazdag, ellenben zöldségekben, gyümölcsökben és növényi rostokban szegény táplálkozás, különösen a mozgásszegény életmóddal társulva, hajlamosít a CRC-re.


Tünetei, diagnosztikája

A vastagbél- és végbélrák legtöbbször hasmenéssel vagy székrekedéssel, hasi fájdalmakkal (görcsök, puffadás, teltségérzet), étvágytalansággal és testsúlycsökkenéssel, illetve a daganat vérzéséből eredő tünetekkel, panaszokkal (véres széklet ürítése, jelentősebb vérveszteség esetén vérszegénység, fáradékonyság) jelentkezik. Fontos hangsúlyozni, hogy ilyen tüneteket nemcsak daganat, de fekély, bélgyulladás is kiválthat, tehát nem következtethetünk belőlük okvetlenül rákra. Másfelől azt is ki kell emelnünk, hogy kialakult rosszindulatú daganatot hordozhat az is, aki még teljesen tünetmentes. Ezért mindenkinek, aki akár életkoránál, akár a fent leírt rizikófaktorok bármelyikénél fogva veszélyeztetett, kiemelten tanácsos szűrésen részt vennie, mivel ez az egyedüli és bizonyítottan eredményes módja annak, hogy a daganatot korán, esetleg még a rosszindulatú elfajulást megelőző állapotában sikerüljön felfedezni, amikor a gyógyítás esélyei rendkívül jók.

A kóros elváltozás, daganat jelenlétére irányuló vizsgálatok közül a legfontosabb a különböző mélységekben, hajlékony száloptikás berendezésekkel végzett béltükrözés (szigmoidoszkópia, kolonoszkópia). Ennek segítségével az orvos végigvizsgálja a bél nyálkahártyáját, és a bél üregébe betüremkedő polipokat, illetve daganatokat nagy biztonsággal, de a lapos, kifekélyesedő elváltozásokat is jó eséllyel felismeri. Az eljárás módot ad az elváltozásból való szövettani mintavételre, esetenként a teljes elváltozás eltávolítására is. A jó- vagy rosszindulatú jelleg meghatározása a szövettani minta alapján, a patológus mikroszkópja alatt történik.

Szintén a bélfal elváltozásainak láthatóvá tételére irányuló, de mintavételre alkalmat nem adó vizsgálat a báriumos kontrasztanyaggal és levegővel történő feltöltés után készített röntgenfelvétel.

A vastagbél-és végbélrák kezelése

A korai vastagbél-és végbélrák kezelése

Ahogy az ma már a legtöbb daganatféleségre elmondható, a CRC kezelési módszertana komplex: tartalmaz sebészi, sugárterápiás és gyógyszeres megközelítéseket. A megfelelő kezelés, illetve kezelés-kombináció kiválasztását elsősorban a betegség előrehaladottságának mértéke, továbbá a beteg életkora és általános állapota befolyásolja. A daganatos betegségek előrehaladottságának fokát az ún. klinikai stádiumbeosztás írja le. A CRC-k esetében ez hagyományosan az A-tól D-ig terjedő Dukes-skála, míg a modernebb osztályozás I-től IV-ig terjedő számokat használ. A két stádiumbeosztás a lényeget tekintve megfeleltethető egymásnak: mindkettő a daganatos folyamat helyi előrehaladottságát, a nyirokcsomók daganatos érintettségét, illetve a távoli áttétek jelenlétét veszi figyelembe.

A legkezdetlegesebb (0-s stádium, ún. carcinoma in situ) és az I-es stádiumú (Dukes A) daganatok esetében az elváltozás ép szélű kimetszése, nagyobb méretű daganat esetén a környező vastagbélszakasszal együtt történő eltávolítása kielégítő megoldást jelent, és további beavatkozásra rendszerint nem is kerül sor. A gyógyulás esélyei kitűnőek, az ötéves túlélés meghaladja a 90%-ot. A II-es stádiumú (Dukes B) daganatok nyirokcsomó-áttétet még nem adó, de helyileg már előrehaladottabb elváltozások, melyek esetében a megfelelő vastagbélszakasz műtéti kimetszését olykor (a magas visszaesési kockázatú betegekben) gyógyszeres terápia követi. A II-es stádiumú CRC ötéves túlélése ma átlagosan 70% körül mozog. Itt kell megemlíteni, hogy a korai stádiumú (0-II) CRC-k sebészi kezelésében több helyütt kipróbálás alatt állnak a laparoszkópos technikák, melyeknek előnye, hogy a műtéthez nem nyitják fel teljesen a hasfalat, hanem csak egy rövid bemetszést ejtenek, s azon keresztül hajlékony optikai- és műtőeszközökkel behatolva végzik el az operációt. Az első értékelések szerint a betegek műtét utáni életminőségében csekély, de érzékelhető javulást hoz ez az eljárás.

Az előrehaladott vastagbél- és végbélrák kezelése

A III-as (Dukes C) stádiumban már igazolható a helyi nyirokcsomók érintettsége; a daganat tehát megkezdte terjeszkedését a szervezetben. A III-as stádiumú betegeknél a daganatot bőségesen hagyott ép környezetével együtt próbálják kimetszeni, majd kötelező érvénnyel gyógyszeres kezelésre kerül sor. Ez utóbbit a daganat terjedése indokolja: a szervezetben elszórtan áttétek lehetnek jelen, amelyeket az elsődleges daganat sebészi eltávolítása nem érint. A standard kezelés alapját mindmáig az 5-fluorouracil (5-FU) nevű, immár klasszikus kemoterápiás szer képezi. Ez a gyógyszer a DNS megkettőződését és kijavítását gátolja; hatására ezek a folyamatok leküzdhetetlen zavart szenvednek, a daganatsejtek osztódásképtelenné válnak, majd elpusztulnak. Ugyanakkor az 1990-es évektől fogva bevezetésre kerültek az 5-FU-t kiegészíteni vagy akár kiváltani is képes modernebb szerek. A hagyományos kezeléshez egy a DNS-t károsító platina-származékot adva a hároméves túlélés jelentősen javul. Maga az 5-FU pedig helyettesíthető egy kényelmesebben adagolható, infúzió helyett szájon át szedhető előalakjával, amely a tumorsejtekben alakul 5-FU-vá, ezért mellékhatásai is mérsékeltek elődjéhez képest. A Dukes C stádiumú betegek átlagos ötéves túlélése sajnos mindezen előrelépések ellenére is csupán 30% körüli, de reményt keltő, hogy a kezelésekre jól válaszoló csoportokban ennél lényegesen jobb eredményeket lehet elérni.

A vastagbél- és végbélrákos esetek mintegy 15-25%-a előrehaladott (IV, Dukes D) stádiumban kerül felfedezésre, amikor a daganat már távoli szervbe (leggyakrabban a májba, másodsorban a tüdőbe és a petefészekbe) adott áttétet. Ezekben a betegekben az elsődleges daganat gyökeres eltávolításán túl az áttét(ek) sebészi kimetszése vagy elpusztítása, a gyógyszeres kezelés, valamint a végbélrákos csoportban a sugárkezelés is a terápiás séma része. A daganatok sebészi kezelhetősége érdekében olykor már a műtétet megelőzően gyógyszert kap a páciens; ettől a daganatok megkisebbedését, ezáltal a műtéti eltávolítás esélyeinek javulását várják. A IV-es stádiumú betegek műtétet követő gyógyszeres kezelésében a klasszikus 5-FU-n (és modern, szájon át adott helyettesítőjén) kívül öt gyógyszert törzskönyveztek igazolt túlélés-javító hatásuk alapján. Ezek közül kettő hagyományos daganatellenes szer: az egyik keresztkötéseket, a másik száltöréseket hoz létre a DNS-ben. A másik három modern, molekulárisan célzott szer: ezek egyike a daganat fennmaradása és növekedése szempontjából kulcsfontosságú érképződési folyamatokat gátolja, kettő pedig a daganatsejtek felszínének fontos jelátvivő molekuláját támadja, amelynek működése szükséges a tumorsejt túléléséhez és osztódásához. Az előrehaladott CRC-hez hasonló elvek vonatkoznak a kiújuló betegség kezelésére. A IV-es stádiumú CRC ötéves túlélése átlagosan 5-10%, válogatott csoportokban azonban számottevően kedvezőbb.

A vastagbélrák megelőzése

A vastagbél- és végbélrák megelőzési stratégiái magukba foglalják a betegség kialakulásának megakadályozását, illetve a kialakult daganat korai felismerést. Az előbbi célt szolgálják az életmódbeli tanácsok és a különböző daganattól védő vegyületek, míg az utóbbit a különböző érzékeny szűrési technikák.

A kockázati tényezők között korábban felsoroltaknak megfelelően a zsírban, állati eredetű ételekben gazdag étrend helyett gyümölcsökben-zöldségekben és növényi rostokban bővelkedő diéta javasolt. Az állati zsiradék aránya a teljes kalóriabevitelben 40-45% a nyugati világban, miközben a 10% körüli érték lenne kívánatos. Bár az állati zsiradék rákkeltő hatásának módja nem tisztázott, feltételezik, hogy hatására a bélbaktériumok olyan bomlástermékeket állítanak elő, amelyek serkentik a bélhámsejtek osztódását. A növényi rostok ezt nemcsak azáltal ellensúlyozzák, hogy lazítják a székletet és fokozzák a bálmozgást, miáltal csökken a bélfal rákkeltőknek való kitettsége, hanem kedvező irányba tolják el a bakteriális anyagcserét. A gyümölcsök, zöldségek ezen felül daganattól védő hatású vegyületeket is tartalmaznak. Az étrend módosításán felül tovább csökkentik a kockázatot az olyan életmódbeli változtatások, mint a testmozgás fokozása, az alkoholfogyasztás mérséklése és a dohányzás kerülése.

Egyes hétköznapi gyógyszerekről is igazolták, hogy védenek a daganattól. Egy több mint 600 000 felnőtt bevonásával végzett, széleskörű felmérés szerint az aszpirint hosszú időn keresztül rendszeresen szedők körében 40%-kal alacsonyabb volt a CRC-ből eredő halálozás. A magas CRC-rizikójú populációban különösen ajánlott az aszpirin vagy más nem-szteroid gyulladáscsökkentők szedése. Hosszantartó, magas dózisú alkalmazásuknak ugyanakkor a mellékhatások szabnak gátat: ezek közül a leggyakoribbak a gyomor- és béltraktus vérzései, valamint az agyvérzés fokozott kockázata.

Szűrése

A megelőzés lehetőségei ellenére a CRC okozta halálozás csökkentésére irányuló törekvésekben változatlanul a szűrésé a főszerep. Az évente-kétévente végzett székletvizsgálat, valamint szükség esetén az ezt követő végbél- és vastagbéltükrözés bizonyítottan, akár 20%-kal (!) csökkenti a CRC-ből eredő halálozást, mivel a daganatok jóval korábbi stádiumban történő felismerését teszi lehetővé. Figyelembe véve, hogy évente félmillióan halnak meg CRC-ben a világon, egy akár ennél szerényebb csökkenés a halandóságban tízezrek életét jelenti.

A tükrözéses módszerek terén komoly előrelépést jelent, hogy a modern, hajlékony és kis átmérőjű száloptikás berendezések bevezetésével az eljárás már nem annyira kellemetlen, és pl. a 60 cm-es hajlékony szigmoidoszkóp segítségével a polipok 65%-a megtalálható, a mintavétel belőlük megoldható. USA-beli adatok szerint a felfedezett polipok eltávolítása több mint 75%-kal csökkenti a CRC kialakulásának valószínűségét, tehát az elváltozások időben történő kimetszésével a rák az esetek zömében elkerülhető. Németországi felmérések szintén arról tanúskodnak, hogy kolonoszkópiás szűréssel az összes vastagbél- és végbélrák 64%-a megelőzhető. További, még kevesebb kellemetlenséggel járó szűrési lehetőség a széklet vizsgálata, melynek során szabad szemmel észrevehetetlen, mikroszkopikus vérnyomokat keresnek a székletmintában. Ezek megléte utalhat egy esetlegesen jelen lévő, időnként enyhén vérző daganatra. Egyes szűrőprogramokban csak pozitív székletteszt esetén, másokban mindenképpen továbbküldik a szűrésben résztvevőket a képalkotó vizsgálatokra (tükrözés, bárium-levegő kettős kontrasztos röntgenfelvétel).