A Helicobacter pylori nevű baktérium által okozott fekélybetegségek gyakorisága nem csökkent számottevően az elmúlt időszakban, a nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek és az aszpirin túlzott mértékű alkalmazása pedig szinte elviselhetetlen mértékben fokozta a szövődményes fekélyek kialakulását. Ráadásul továbbra sem csökken a "szemétkosár" tartalma: azoké a nem gyógyszeres és nem is bakteriális eredetű "idiopátiás" fekélyeké, amelyekre az orvosok csak igen nehezen találnak megoldást.
Költséghatékony megelőzés
Ajánló
Korábban:
Az akut és krónikus gyomornyálkahártya- gyulladás étrendi kezelése
A nagyobb mértékű sófogyasztás siettetheti a gyomorfekély és gyomorrák kialakulását
Orvosi jegyzet
Kétségtelen, hogy az acetilkolinnak nevezett ingerületátivő anyaggal szembeni túlérzékenység (orvosi szóval kolinerg hiperszenzitivitás) és a paraszimpatikus idegrendszeri hatások túlsúlya nemcsak a jelenleg is fő oki tényezőnek tekintett gyomorsavtúltengéshez vezet, hanem (a pszichés stresszen, az alkohol- és nikotinhatáson keresztül) a pepszin nevű emésztőenzim hámsejteket károsító hatásának kifejlődéséhez is (a paraszimpatikus idegrendszer a szervek akaratlan életműködéseit irányító egyik idegi központ, amely az acetilkolin nevű hormon segítségével működik, és többek között a gyomornedv termelését serkenti). A Helicobacter pylori baktérium és a nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek szerepe a betegség kiváltó okait érintő szemléletváltásban mégis vitathatatlan.
A peptikus gyomor- és nyombélfekélyek élettani okainak megértéséhez el kell különíteni a gyomorban és a nyombélben jelentkező károsodások útját (a peptikus fekély a gyomorsav és az emésztőnedvek által felmart, kerek seb a gyomor vagy a nyombél nyálkahártyáján). A nyombélfekély elsősorban a Helicobacter pylori fertőzéshez kapcsolódik: kialakulását elsősorban a sav és a pepszin túlzott termelődése okozza. Ezzel szemben a gyomorfekély - elsősorban a civilizált országokban - az nem-szteroid gyulladásgátlók fogyasztásához kötődik, akár a normális vagy a csökkent mértékű gyomorsav-kiválasztás mellett is. A Helicobacter pylori fertőzés párhuzamosan is fennállhat - ezekre az esetekre jellemző leginkább káros és a védő faktorok közötti egyensúly hiánya, valamint az eddig még mindig nem teljesen megértett sorvadásos gyomorhurut.
A baktérium "újrafelfedezésével" az is bebizonyosodott, hogy eltüntetése önmagában is képes meggyógyítani a fekélybetegséget, illetve megelőzni a fekély kiújulását. Mindamellett ilyen esetekben is ajánlatos a tünetorientált protonpumpagátlós kezelés a baktérium eltávolítását követő panaszok megelőzésére, illetve a gyógyult állapot stabilizálására.
A nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek szerepe
Elismerve a nem-szteroid gyulladásgátlók kedvező hatását és gyógyszerészeti megalapozottságát, bizton állítható, hogy ezek a gyógyszerek idézik elő a leggyakrabban (legalábbis a fejlett országokban) a gyomor- és a bélnyálkahártya károsodását. Az általuk okozott emésztőszervi mellékhatások között az első helyen a kifekélyesedő területek (orvosi szóval gasztroduodenális léziók) szerepelnek, kiemelten pedig az ebből származó vérzések. Téves elképzelés, hogy a megelőzési céllal kis dózisban (napi 75-325 mg mennyiségben) adott aszpirin ártalmatlan: az endoszkópos vizsgálat az így kezeltek 47,8 százalékánál igazolt gasztroduodenális eróziót vagy fekélyt. Még megdöbbentőbb, hogy a gasztrointesztinális vérzés esélye napi 300 mg aszpirin mellett 3,3-szeres, míg 1,2 g aszpirin mellett 6,4-szeres!
Ma már léteznek bizonyítékok arra, hogy a Helicobacter pylori fertőzés és a nem-szteroid gyulladásgátlók a peptikus fekély képződésének független rizikótényezői, együtt pedig egymást erősítő hatást fejtenek ki, rendkívüli módon megnövelve a fekélyképződés kockázatát. A Helicobacter pylori fertőzés mellett nem-szteroid gyulladásgátlókat szedő betegek kockázata a nem fertőzött és gyógyszert nem szedő populációhoz viszonyítva 61,1-szeres! A H. pylori-fertőzés még a kis dózisú aszpirint szedő betegek körében is számottevően fokozza a fekélyvérzés esélyét.
A diagnosztika kulcskérdései
A peptikus fekély általános tünetei közismertek (fájdalom - ezt az étkezés vagy a savkötő bevétele enyhíti -, étvágytalanság, fogyás, esetleg vérszegénység). A fekély gyakran tünetmentesen jelentkezik, főleg a nem-szteroid gyulladásgátlókat szedő időseknél: a betegségre ilyenkor többnyire a szövődmények hívják fel a figyelmet. A pontos diagnózishoz - később a gyógyulás megállapításához is - endoszkópos vizsgálatra és célzott biopsziára van szükség (a biopszia során egy kis szövetdarabot távolítanak el a test valamely szövetéből mikroszkópos vizsgálat céljára, annak megállapítására, hogy van-e jelen valamilyen kóros elváltozás). A Helicobacter pylori fertőzés kimutatásár számos módszer létezik, amelyek alkalmazása az adott körülményektől és a vizsgálat céljától függ.
Újabb problémák
A baktérium sikeres eltávolítása a fekélybetegség kiújulásának megelőzéséhez és a fekélyek gyógyításához is elengedhetetlen. Mind komolyabb gondokat okoz az emelkedő számban jelentkező metronidazol- és clarithromycin-rezisztencia; ezek kimutatására már hazánkban is elérhetők a speciális molekuláris biológiai vizsgálatok.
A nem-szteroid gyulladásgátlókkal végzett kezelés mellett kialakuló fekélyek gyógyítása egyértelmű: a nyombélfekélyek többsége négy-, a gyomorfekélyek majdnem mindegyike nyolchetes protonpumpagátlós kezelés mellett biztosan meggyógyul. Ez a megelőzés szempontjából sem mindegy: a rendszeresen NSAID-aszpirin-kezelésben részesülő betegek körében protonpumpagátlókkal végzett kiegészítő kezelés statisztikailag is kimutatható mértékben csökkenti a fekélybetegség kialakulásának rizikóját.
Sokkal lényegesebb a megelőzés kérdése. Az e témában folytatott nemzetközi viták eldőlni látszanak: a coxibok kudarca után a már bizonyítottan kedvező hatású protonpumpagátlók együttes alkalmazása jelenti a - látszólag drága, de költséghatékony - megoldást.
Mi van a "szemétkosár"-ban?
Manapság a legtöbb fejtörést a nem NSAID és nem Helicobacter pylori eredetű "idiopátiás" fekélyek csoportja okozza: kialakulásuk ritka, ám az életkilátást döntően befolyásoló tényezője a téves diagnózis, az eleve rosszindukatú elváltozások "elnézése". Lényeges a Helicobacter pylori fertőzés kimutatásának pontossága, a megfelelő módszer kiválasztása és időbeni alkalmazása. A legnehezebb a kórkép körültekintő értékelése az NSAID-aszpirin szedésével kapcsolatban - itt nem a függőség, inkább az ajánlat bősége és az egészségügyi kulturális ismeretek hiánya jelentheti a gondot. A fentiek kizárása után következhet az egyénre szabott protonpumpagátlós kezelés meghatározása, a hatékony dózis beállítása, majd a diagnózis újraértékelése.
Kezelésre nem reagáló fekélyek korunkban már alig fordulnak elő, a személyre szabott protonpumpagátlós kezelés és a megfelelő dózis megtalálása az esetek legnagyobb részében teljes gyógyuláshoz vezet. A szövődmények tekintetében nem ennyire kedvező a helyzet. A jelenlegi egészségpolitikai korlátozások kevéssé engedik meg az általunk tisztán látott, eleinte talán drágább, de végeredményében költséghatékony eljárások alkalmazását. Csak reménykedhetünk abban, hogy a józan szakmai érvek egyszer Magyarországon is legyőzik a fiskális szemléleten alapuló irányítást.
A Medical Tribune cikke nyomán, a Kiadó engedélyével
- Költséghatékony megelőzés
- A gyomor-és nyombélfekély kialakulásának okai
